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      《柳葉刀子刊》:甲狀腺癌發病率攀升,警惕過度診療

      【本文為疾病百科知識,僅供閱讀】  2021-04-02  作者:厚樸方舟  

      近年來,全球甲狀腺癌的發病率不斷上漲,根據中國腫瘤登記中心的數據,中國甲狀腺癌將以每年20%的速度持續增長。但甲狀腺癌的死亡率仍然相對穩定,甚至有所下降。不斷增長的甲狀腺癌發病率反映了超聲檢查等診斷技術的進步,但也引起了人們對過度診治的擔憂。

      由于甲狀腺癌是一種“懶癌”,進展緩慢,很多患者并沒有癥狀或不適。如果沒有進行相關診斷檢測和組織學檢查,有些患者可能在一輩子都不會被查出甲狀腺癌。對于癌癥需要早診早治,這是防癌治癌基本的原則。但是對于甲狀腺癌,尤其是分化型甲狀腺癌,臨床上并不提倡早期篩查,以免過度診斷和過度治療現象的出現。

      甲狀腺癌治療

      ▲甲狀腺示意圖,來源:MedicalNote

      甲狀腺癌切除費用昂貴,且可能會出現嚴重的并發癥,主要表現為喉返神經損傷與甲狀旁腺功能減退。同時,采用全甲狀腺切除術的患者,需要在余生中采取甲狀腺素替代治療,這一治療本身就具有健康風險,長期服用左旋甲狀腺素片,可能出現心血管疾病(心房顫動和心律失常)、骨質疏松等問題。

      甲狀腺癌發病率持續增高

      為了量化評估甲狀腺癌過度診斷的全球趨勢和影響程度,2020年發表在《Lancet Diabetes Endocrinol(柳葉刀-糖尿病和內分泌學)》,由世界衛生組織下屬國際癌癥研究機構(IARC)進行的一項研究,針對26個國家/地區,1998-2012年期間15-84歲人群報告的所有甲狀腺癌病例進行了詳細的分析。

      甲狀腺癌治療

      ▲圖源:The Lancet Diabetes & Endocrinology

      IARC研究人員分析發現,1998-2002年到2008-2012年,在所有高收入國家中,甲狀腺癌發病率持續穩定增長,并且在中低收入地區也觀察到了這一趨勢,尤其是中國、哥倫比亞、立陶宛和白俄羅斯。

      各國的發病率增長情況不盡相同,但在中年女性(35-64歲)中的發病率都尤為高。這一趨勢突出的是韓國:2008-2012年50-59歲女性甲狀腺癌的發病率(每10萬人260例),相較于2003-2007年翻了一倍(每10萬人120例),更是1998-2002年(每10萬人35例)的7倍多。從曲線圖上看,中國這一趨勢也比較明顯。

      甲狀腺癌治療

      ▲1998年-2012年不同國家/地區各年齡段女性的甲狀腺癌發病率,實線為實際觀察值,虛線為沒有過度診斷(即先進診斷技術和高水平檢測篩查)情況下的預測值(圖片來源:參考資料[1])

      此項研究指出,大多數被診斷出患有甲狀腺癌的患者都會接受全甲狀腺切除術和放療、頸部淋巴結清掃術等其他治療。雖然甲狀腺癌手術的確是有效的,但也可能帶來傷害,比如損傷控制聲帶的神經,或損傷控制血鈣的腺體,雖然這種風險很小。除此之外,切除了甲狀腺的患者需要終生服用激素來維持機體功能。

      如何避免甲狀腺癌過度診療

      很多外科醫生主張甲狀腺癌手術一律做全甲狀腺切除,利于術后復發風險評估及碘-131治療。但其實90%乳頭狀甲狀腺癌屬于低危險度癌,這與威脅生命的高危險度癌相比有本質的不同,并不需要“一刀切”。

      過去一直認為甲狀腺全切可以大大減少復發概率,因此一直是甲狀腺癌的標準治療,但極易造成喉返神經和甲狀旁腺嚴重損傷,且患者需要終身服用甲狀腺激素治療。

      為了充分考慮患者身體情況、并發癥及經濟負擔等,日本開創了甲狀腺癌“保存式治療”,又稱“基于危險度治療甲狀腺癌”模式,對于低危險度的乳頭狀癌,日本會盡可能選擇保留甲狀腺的手術方式(葉切除)。

      大量臨床研究證明,日本獨創的“基于危險度治療甲狀腺癌”,讓很多患者有效避免“過度醫療”,并且美國部分醫院也開始引進日本這種治療模式。

      日本獨創的“基于危險度治療甲狀腺癌”

      1、低風險人群:進行葉切除;

      2、高風險人群:甲狀腺全切,術后輔助治療;

      3、中風險人群:根據可預測的復發、預后、手術并發癥,如:回返神經麻痹、甲狀旁腺功能低下等的發生頻率進行權衡,針對不同患者情況具體決定。

      過去十多年來,醫學界已經做出大量努力來減少對甲狀腺乳頭狀癌的過度診斷,并盡量避免過度治療。目前主流的甲狀腺結節和甲狀腺癌指南已經更新指出,無需對<1 cm的甲狀腺結節進行活檢以評估癌癥;對于小體積腫瘤,建議甲狀腺半切而非全切手術。

      此前在《美國醫學會雜志》子刊發表的研究證明,在甲狀腺癌中常見的乳頭狀甲狀腺癌中,主動監測合理有效。

      根據中國衛健委《甲狀腺癌診療規范(2018年版)》建議,需要監測篩查甲狀腺癌的高危人群包括:

      ①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史;

      ②全身放射治療史;

      ③有以下疾病的既往史或家族史:分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌或多發性內分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多發性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征[如多發性錯構瘤綜合征 (multiple hamartoma syndrome)、Carney綜合征、沃納綜合征(Werner syndrome)和加德納綜合征(Gardner syndrome)]等

      無論如何,過去十年來,在甲狀腺癌診療手段進步的同時,過度診斷的現象也已經得到了認可。未來我們需要尋找更有效的識別甲狀腺癌危險性的方法,但目前持續的監測、分析和探討,將有助于我們更好地發現、更合理地應對甲狀腺癌。更多關于甲狀腺癌診治的內容,可以撥打400-086-8008進行咨詢。

      參考來源:

      [1]Mengmeng Li, et al., (2020). Global trends in thyroid cancer incidence and the impact of overdiagnosis. The Lancet Diabetes & Endocrinology, DOI: 10.1016/S2213-8587(20)30115-7

      [2]中國國家衛生健康委員會. 甲狀腺癌診療規范(2018年版)

      [3]中國腫瘤登記中心

      [4]人民網

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